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번호 문항
차이없다
약간
나빠졌다
매우
나빠졌다
모르겠다

1. 며칠전 대화내용을 기억하는 정도는? O O O O
2. 최근 약속을 기억하는 정도는? O O O O
3. 최근 주변에서 일어났던 일을 기억하는 정도는? O O O O
4. 가스 또는 전깃불을 켜고 끄는것을 잊어버리는 정도는? O O O O
5. 새 가전제품 또는 기구의 사용법을 익히는 능력은? O O O O
6. 세수, 목욕등 개인위생과 외모를 관리하는 정도는? O O O O
7. 제사, 기념일 등 중요한 날을 기억하는 정도는? O O O O
8. 거스름돈의 계산 또는 돈을 정확히 세서 지불하는 정도는? O O O O
9. 이야기 도중 머뭇거리거나 말문이 막히는 정도는? O O O O
10. 이야기 도중 물건의 이름을 정확히 말하는 정도는? O O O O
11. 가족, 친구 등 가까운 사람의 이름을 기억하는 정도는? O O O O
12. 가까운 사람에 관한 신상을 기억하는 정도는? O O O O
13. 자신의 주소나 전화번호를 기억하는 정도는? O O O O
14. 전화, 텔레비전등 늘 사용하던 기구를 다루는 능력은? O O O O
15. 옷이나 식단 선택 등 일상적인 생활에서 결정을 내리는 능력은? O O O O


 

* 평가기준 (점수)

1) 10년 전과 비교해서 0점(별 차이 없다.), 1점(약간 나빠졌다.),
    2점(매우 나빠졌다.), 무응답(또는 모르겠다)으로 나눠 체크할 것.
2) 총점 = (점수/응답문항 수) X 15.
    가령 1점 3개, 2점 2개, 무응답 3개라면 총점은 (7/12) X 15 = 8.75다.
3) 0~2점은 치매가 아니다.
    3~9점은 치매 가능성은 낮지만 인지기능 손상이 의심된다. 이 경우 치매로 진행되는 비율은 매년 10~15% 정도.
    10점 이상이라면 치매 가능성이 매우 높다. 치매클리닉을 찾는게 좋다.